Ik wil mij aanmelden voor ondersteuning door Lunet

Via onderstaand formulier kun je je aanmelden voor de diensten van Lunet. Vul het formulier zo compleet mogelijk in. Zo kunnen we je ondersteuningsvraag goed in beeld brengen. De gegevens worden verwerkt door de cliëntadministratie, waarna een zorgbemiddelaar contact met je opneemt. Wij gaan vertrouwelijk om met alle gegevens.

Instructies voor aanmelden

Stap 1: Vul bij persoonsgegevens de gegevens in van de persoon die aangemeld wordt.

Stap 2: vul bij eerste contactpersoon de gegevens in van de contactpersoon voor Lunet. Vaak is dit de wettelijk vertegenwoordiger. Als je zelf de eerste contactpersoon bent kun je hier “ja” aanklikken. Dan hoef je hier je gegevens niet nog een keer in te vullen.

Stap 3: vul bij aangemeld door de gegevens in van de persoon die de aanmelding verzorgt. Als je jezelf aanmeldt en/of als je je gegevens bij de eerste contactpersoon/wettelijk vertegenwoordiger hebt ingevuld, dan kun je hier “ja” aanklikken. Dan hoef je hier je eigen gegevens niet nog een keer in te vullen.

Alle velden met * zijn verplicht

Stap 1: persoonsgegevens

Vul hier de gegevens in van de persoon die je aan wilt melden

Stap 2A

Eerste contactpersoon / wettelijk vertegenwoordiger

Als bovenstaande persoon niet de wettelijke vertegenwoordiger is

Stap 2B

We gaan er bij de aanmelding voor een kind vanuit dat beide ouders ouderlijk gezag hebben en elkaar informeren over hun kind. Indien er sprake is van een tweede contactpersoon met ouderlijk gezag, kies dan voor het antwoord 'ja' hieronder en vul de velden in.

Stap 3

Wie is de aanmelder?

Aangemeld door

Stap 4

Gewenste ondersteuning

Stap 5

Heb je een geldige indicatie of beschikking?

Stap 6

E-mailadres aanmelder waar bevestiging naartoe gestuurd wordt

Stap 7

Vergeet niet onderstaand akkoord aan te vinken (*):