Ik wil mij aanmelden voor ondersteuning door Lunet

Via onderstaand formulier kun je je aanmelden voor de diensten van Lunet. Vul het formulier zo compleet mogelijk in. Zo kunnen we je ondersteuningsvraag goed in beeld brengen. Het spreekt voor zich dat we vertrouwelijk omgaan met alle gegevens.

Instructies voor aanmelden

Stap 1: Vul bij persoonsgegevens de gegevens in van de persoon die aangemeld wordt.

Stap 2: vul bij 1e contactpersoon de gegevens in van de contactpersoon voor Lunet zorg. Vaak is dit de wettelijk vertegenwoordiger. Als je zelf de 1e contactpersoon bent kun je hier “ja” aanklikken. Dan hoef je hier je gegevens niet nog een keer in te vullen.

Stap 3: vul bij aangemeld door de gegevens in van de persoon die de aanmelding verzorgt. Als je jezelf aanmeldt en/of als je je gegevens bij de 1e contactpersoon/wettelijk vertegenwoordiger hebt ingevuld, dan kun je hier “ja” aanklikken. Dan hoef je hier je eigen gegevens niet nog een keer in te vullen.

Stap 4: vul hier het mailadres in waar de bevestiging van het invullen van het aanmeldformulier naar toe moet. Meestal is dit het mailadres van de aanmelder.

Alle velden met * zijn veplicht

Stap 1: persoonsgegevens

Vul hier de gegevens in van de persoon die je aan wilt melden

Contact

Stap 2

Eerste contactpersoon / wettelijk vertegenwoordiger

Als bovenstaande persoon niet de wettelijke vertegenwoordiger is

Stap 3

Wie is de aanmelder?

Aangemeld door

Stap 4

Gewenste ondersteuning

Stap 5

Heb je een geldige indicatie of beschikking?

Stap 6

E-mailadres aanmelder waar bevestiging naartoe gestuurd wordt

Stap 7

Opmerkingen

Vergeet niet onderstaand akkoord aan te vinken (*):