Lunet werkt aan veiligheid woonpark De Donksbergen

In november 2023 vond er op woonpark De Donksbergen in Duizel een noodlottig ongeval plaats, waarbij een bewoner van het woonpark om het leven kwam. Uit het daaropvolgende onderzoek, dat werd uitgevoerd door een externe partij, kwam naar voren dat dit ongeval heeft kunnen plaatsvinden door een ongelukkige samenloop van omstandigheden. Om hierop in de toekomst beter te kunnen handelen, vroeg de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) Lunet om het incident op De Donksbergen verder te onderzoeken en een verbeterplan te maken.

Op basis van het onderzoek heeft Lunet een verbeterplan gemaakt, waarop de IGJ in maart 2024 liet weten dat er voldoende onderzoek is gedaan en passende verbetermaatregelen zijn genomen en gepland. Alle betrokkenen, inclusief medewerkers en nabestaanden, zijn geïnformeerd over de stappen die zijn gezet en daar waar nodig of gewenst is nazorg aangeboden.

De verbeteracties in het plan richten zich enerzijds op betere zorginhoudelijke afspraken over de regie van cliënten. Deze worden elke zes maanden geëvalueerd door zorgprofessionals. Dit en onder andere ook het herkennen van serieuze risico’s, is aangescherpt en blijft onderdeel in de jaarlijkse teamoverleggen en in de inwerkprogramma’s voor nieuwe medewerkers. Anderzijds staan in het verbeterplan ook acties om de veiligheid rondom water en de verlichting op De Donksbergen te verbeteren. Sloten direct aan de rondweg zijn voorzien van een langere duiker waardoor de kopse zijde van de sloot verschuift ten opzichte van de rondweg. Andere sloten zijn - daar waar mogelijk en verantwoord ten aanzien van de doorstroming en het waterpeil - gedempt of van een afscheiding voorzien. Er heeft ook een herstelronde plaatsgevonden, waarbij de afscherming rondom de vijver en hekwerk rondom het park zijn nagezien. Ook is de afspraak voor bewoners van het woonpark die in het donker of schemering wandelen of fietsen, om reflecterende kleding en een zaklamp te dragen.

2025
Ook de komende weken wordt er weer extra aanplant aangebracht tussen de diepere sloten en de rondweg en wordt plaatselijk ook van draad voorzien om de afscheiding ook fysiek voelbaar te maken. Voor het gehele woonpark De Donksbergen is een plan uitgewerkt voor vernieuwing van de lantaarnpalen naar een variant in led. Enkele proefopstellingen van ledverlichting zijn al geplaatst en in werking.

Vrijheid versus risico's
Woonpark De Donksbergen in Duizel is een openbaar terrein waar natuur en waterstanden in afstemming zijn met de gebieden daaromheen. Het woonpark bevindt zich in een natuurlijke omgeving, omringd door bos en weilanden met diverse sloten, open water en regenwaterbuffers, op het park zelf is een vijver. Dit terrein heeft te maken met bestaande wet- en regelgeving en met de omgevingswet. Je mag bijvoorbeeld niet overal verlichting plaatsen, omdat dit terrein als natuurgebied gekenmerkt is. En ook het dempen van sloten kan alleen in overeenstemming en na overleg met het waterschap. De waterstand op en rondom het woonpark zal ook komende jaren een aandachtspunt zijn waarbij capaciteit en clientveiligheid voortdurend worden meegewogen en waarbij we in overleg blijven met de overheden zoals het waterschap en de gemeente.

Lunet ondersteunt mensen met een verstandelijke beperking. Meedoen, ertoe doen, eigen kracht en regie en ontwikkeling staan hoog in ons vaandel. Ook daarom is het woonpark vrij toegankelijk, niet alleen voor bewoners, verwanten en medewerkers, maar ook voor mensen die een wandeling of fietstocht maken. Omgekeerd kunnen bewoners die zelfstandig een wandeling maken ook het woonpark verlaten. Dit wordt door zowel Lunet als door de bewoners en verwanten als een groot goed ervaren. Dat deze vorm van vrijheid en ontwikkelruimte ook risico's met zich mee kan brengen, is bekend. Zo is in juli 2024 een fietsende bewoner helaas ongelukkigerwijs in een sloot bij een openbaar bospad beland. De cliënt is hiervan natuurlijk geschrokken en daarna opgevangen door de begeleiding. De directe verwanten zijn op de hoogte gebracht van dit incident en er zijn in overleg maatregelen genomen en afspraken gemaakt rondom het buiten bewegen van betreffende cliënt op het woonpark.

Vragen over de verbetermaatregelen
We ontvangen geregeld vragen over de verbetermaatregelen vanwege het noodlottig ongeval op woonpark de Donkbergen op 23 november 2023. We vinden het belangrijk dat iedereen over dezelfde informatie beschikt en goed op de hoogte is van de verbeteringen. Daarom delen we de volgende documenten:

• Verbeterplan noodlottig ongeval op woonpark De Donksbergen – Dit is een overzicht van de genomen en geplande maatregelen, onder andere gericht op de verbetering van de veiligheid op het park. De uitvoering hiervan verloopt volgens planning.
• Reactiebrief IGJ – Dit is de bevestiging van de beëindiging van het onderzoek naar het ongeval door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).