Toestemmingsformulier corona vaccinatie

Het coronavirus komt nog steeds voor in Nederland. Daarom heeft de overheid besloten dat er dit najaar weer een COVID-19 prikronde komt voor cliënten van zorginstellingen. De afweer tegen het coronavirus neemt na verloop van tijd af. Een coronaprik met een mRNA-vaccin (Comirnaty van Pfizer/BioNTech) brengt dit weer op peil. Hierdoor ben je beter beschermd tegen ernstig ziek worden door het coronavirus.

Cliënten met een huisarts (medisch dossier) bij Lunet komen voor deze coronaprik in aanmerking.

Door het invullen van onderstaand toestemmingsformulier geef je toestemming voor de toediening van het vaccin aan je zoon/dochter/verwant of jezelf.

Aanmeldformulier Corona vaccinatie

Vul je antwoord in

Ik ben wettelijk vertegenwoordiger

Gegevens zoon/dochter/verwant

Onderstaande velden moeten ingevuld worden als je toestemming geeft voor jouw zoon/dochter/verwant

Bijvoorbeeld: 01 - 01 - 2024

Ik ben cliënt

Bijvoorbeeld: 01 - 01 - 2024

Instemming corona vaccinatie (mRNA-vaccin)

Delen gegevens met RIVM

Wat doet het RIVM met jouw gegevens?

Het RIVM wilt graag weten wie in Nederland de coronaprik heeft gehad. Hoe meer mensen in Nederland de coronaprik hebben gehad, hoe hoger de vaccinatiegraad is. Hoe hoger de vaccinatiegraad, hoe beter mensen in Nederland zijn beschermd tegen het coronavirus. Om dit te weten, wilt het RIVM gegevens opslaan van de mensen die de coronaprik hebben gehad.


Jouw toestemming

De toestemming is geldig totdat je deze intrekt. Je kunt contact opnemen met vaccinaties@lunet.nl wanneer je de toestemming wilt intrekken. Je ontvangt dan de link naar een nieuw toestemmingsformulier om je nieuwe keuze aan te geven.